孩子嚴重蛀牙又抗拒看牙該怎麼辦?需要用到舒眠治療嗎?

撰文/徐逸竹醫師

現在在牙科門診很常會發現 2-5 歲的小朋友因為牙齒疼痛就診,經檢查後發現幾乎多顆至全口的後牙都有嚴重的蛀牙,且很多小朋友都是沒有定期看牙醫的習慣。

因此小朋友會面臨一開始面對牙醫就是要 4 次以上的上麻藥的療程,像是根管治療套牙套或是拔牙等,大人聽到每次來都要打針都會多少害怕,何況是小朋友。要怎麼樣讓這些小朋友得到相對安全又能解決問題的治療呢?為什麼小朋友蛀牙會蛀到這麼深?這篇想來解惑家長通常會有的疑問。

小朋友怎麼會蛀牙蛀成這樣?

這類型的蛀牙稱之為 Early Childhood caries (ECC),在高風險族群中其蛀牙進展速度非常的快,所以通常家長發現牙齒上有洞或是因疼痛就診時,大多都已經發展成很深的蛀牙了。

圖中:a. 牙菌斑堆積/ b. 牙齒表面脫鈣/c. 已經造成蛀牙凹洞

兒童蛀牙課本圖片
圖片出自
Early Childhood Oral Health
Joel H. Berg, Rebecca L. Slayton

精製糖造成的兒童蛀牙

因為現代飲食精緻化的關係,太多精製糖充斥在小朋友的飲食中,像是麵包、餅乾、甜食等,更別說奶瓶喝過夜的小朋友,牙齒常常泡在黏黏的糖水裡,不蛀牙也難。因此大約在 1 歲時就要開始想辦法戒奶,先將奶瓶換成練習吸管喝再來直接以杯就口,另外在固定的時間進食也是相當重要,減少醣類接觸牙齒的頻次,也可降低家長需要刷牙的頻次。

同場加映:小小蛀牙 ,大大學問 ─ 牙齒填補的選擇

脫鈣是快蛀牙的警訊

    另外要特別提的是,若是 3 歲以下的小朋友,其牙齒表面就有刷不掉的脫鈣(通常會在門牙靠近牙齦處有帶狀的白斑),這就是一種蛀牙的警訊,這類小朋友屬於隱性的蛀牙高風險族群。通常會建議積極的做口腔清潔飲食控制,再視情況增加塗氟頻次,降低日後蛀牙快速擴散的機率。

乳牙蛀爛掉不可拖到等換牙

反正乳牙之後換成恆牙,蛀爛掉可不看等換牙?這可能是各位家長會有的疑問。

有時在門診會遇到家長不忍心讓小朋友處裡牙齒,想吃止痛藥讓他暫時不痛就好的,或是想說反正乳牙會換,等他長大就有新牙齒了,但其實這是非常錯誤的觀念。首先需要了解一顆不處理蛀牙有可能造成的後續狀況。

乳牙蛀牙影響恆牙牙胚的Xray
乳牙蛀牙要盡早處理,千萬別拖到換牙
短期影響長期影響
1. 疼痛和感染(膿包、蜂窩性組織炎)
2. 食慾下降
3. 影響睡眠、降低學習和專注力
4. 原本只需門診治療,變成需要舒眠鎮定麻醉或全身麻醉
5. 乳牙提早脫落影響咬合
1. 通常小時候的牙科疾病和口腔健康會持續影響成人階段
2. 單顆蛀牙蔓延至多顆蛀牙
3. 恆牙牙胚在乳牙底下,乳牙蛀牙導致恆牙可能長出來就有蛀牙
4. 影響小朋友的生理發育(尤其是身高體重)
5. 影響咬字發音
6. 發炎嚴重甚至可能會有腦炎等危及生命安全的風險
不處理乳牙蛀牙的後果

所以千萬不要小看一顆乳牙蛀牙會帶來的後續影響,盡早做積極的介入治療。乳牙牙根底下就是恆牙牙胚,不積極做細菌控制(根管治療)容易細菌往下傳導到恆牙,影響恆牙的發育。

小朋友乳牙根管牙套裝完後也可以正常換牙嗎?

乳牙蛀牙根管治療前
乳牙蛀牙
乳牙根管裝上牙套後的Xray
乳牙根管治療後裝上牙套

牙套是可以隨著小朋友換乳牙一起鬆脫的,牙套是套在牙齒本身,而不是卡在骨頭內。但是要特別注意的是,通常戴牙套的乳牙都是做過根管治療的,表示牙髓神經曾被蛀牙細菌侵犯過,所以跟一般乳牙的換牙時間可能不太一樣,有可能提早或延後脫落。

所以可以正常換牙嗎?答案是不一定,但原因跟牙套無關是因為被細菌影響過。

同場加映:根管治療完,一定要做假牙牙套嗎?

小朋友可以照 X 光嗎?為什麼要檢查牙縫蛀牙?

其實肉眼能看到的蛀牙是有限的,所以除去 3 歲半以下的小朋友(心智年齡未成熟)或是張口度較小有嚴重噁心嘔度反應的小朋友外,都建議要藉由 X 光來確認蛀牙大小及深度,這也是和家長會問的其中一個問題相關:「為什麼看起來小小的蛀牙一下就要抽神經?」

兒童乳牙牙縫蛀牙X光片
牙縫蛀牙
兒童牙齒填補物底下的二度蛀牙
填補物下的二度蛀牙

因為蛀牙比你肉眼看到的要大上許多。一個小小的洞,底下很可能早已經蛀光光了。拿水果來比喻,被蟲子叮咬過的水果,雖然表面看起來只有一個洞,但其實你能預想到它周邊顏色透透不太對勁的都是壞掉的。蛀牙也是這樣的,所以照 X 光就有其必要性存在,這是小朋友需要面對的門檻之一,雖然有一些些不舒服。

另外大部分牙縫的蛀牙,肉眼看起來牙齒並無缺損,是需要照 X 光才能發現其蹤跡的,早期發現,早期治療。

同場加映:一個小黑點卻被磨出大洞,牙醫是不是想磨牙後做假牙發大財?

兒童 X光輻射劑量安全嗎?

行政院原子能委員會醫療用輻射
牙科 X 光片輻射量低

再來是家長會擔心的劑量問題,其實牙科的 X 光劑量很低,以上是行政院原子能委原會製做的醫療用 X 光輻射劑量對照表,可以發現牙科無論是單齒或是全口 X 光攝影都是在圖表的最左邊。

另外下圖是生活中會接觸到的輻射劑量,你會發現換算下來帶小朋友坐飛機來回美國等於照 18 張牙科 X 光,所以家長可以放心面對,不會有輻射過量的問題。

行政院原子能委員會日常輻射影響
照牙科 X 光片比搭一趟飛機的輻射量低

大家都希望降低拍攝 X 光次數,降低輻射暴露,但其實幫小朋友照 X 光片很辛苦的,有時候還會被咬到手指頭,若需要多次拍攝時,請家長給我們兒童牙科醫師和放射師多一點耐心和鼓勵 : )

同場加映:放射師這樣說:拍攝 X 光 的重要性!

睡一覺治療牙齒,鎮靜舒眠麻醉安全嗎?

若是小朋友無法在清醒的狀態些施予局部麻藥在門診順利完成治療,為了避免小朋友留下被壓制約束治療的陰影,牙科醫師通常會提出另外兩種麻醉方式:「鎮靜舒眠」或是「全身麻醉」來協助治療。

鎮靜舒眠是可以在牙科門診搭配麻醉團隊來進行,全身麻醉則需要去有兒童牙科部門的醫院執行。

鎮靜舒眠麻醉 TCI

全口重建ao4舒眠鎮定麻醉現場有許多醫療人員
品御牙醫全口重建 all-on-4 手術時的舒眠麻醉醫療現場
鎮定舒眠麻醉時會有一位麻醉醫時監控生存數據
舒眠麻醉時需要有麻醉醫師監控生命徵象

先來介紹鎮靜舒眠也就是 TCI,全名 Target Control Infusion(標靶控制輸液),是已經在全球臨床使用有大約有20幾年的麻醉方式。TCI 利用電腦精算出個人所需劑量(身高、體重、年齡、性別),並偵測目前患者的體內濃度,給予適當的靜脈輸液麻醉藥物濃度 (Propofol),且臨床操作上會根據病人實際反應和手術刺激強度微調劑量,屬於中淺層的麻醉

TCI 在牙科的應用也很廣,不單單是應用在小朋友上,大人若是有複雜的植牙手術、拔阻生齒(例如智齒)手術,或強烈懼怕看牙的成人都也有在使用。

總共需要幾次舒眠麻醉?

兒童舒眠麻的醉養樂多裡參了鎮定藥粉
小朋友喝了鎮定藥粉昏昏欲睡後,再打靜脈注射

另外執行小朋友比較害怕的靜脈注射前,會先給予小朋友含糖藥水使其昏昏欲睡再執行,過程中都是有專業的麻醉醫師在旁協助,降低小朋友看牙的恐懼。再者比較需要和家長說明的是,舒眠麻醉也是有其安全限制在,會盡量控制麻醉時間在 4 小時左右,所以如果小朋友的治療太複雜有可能需要兩次的舒眠。

加上需要舒眠的小朋友通常照術前 X 光上也是有困難的,所以會增加醫師預估手術時間的不確定性,通常要在小朋友睡著後才有辦法拍出較清楚的 X 光,才能精準擬定治療計畫。所以有時醫生無法和家長保證一次舒眠就好,這部分可能要請家長見諒。

舒眠麻醉和全身麻醉差別在哪?

以下是鎮靜舒眠麻醉 ( TCI ) 和全身麻醉的比較:

舒眠麻醉全身麻醉
1. 不需住院、不需插管可自行維持心肺功能1. 需要醫院住院及插管
2. 甦醒後較少噁心嘔吐反應2. 術後恢復噁心感較大,或有喉嚨痛等問題
3. 甦醒的時間較為可以預測且較短,
病人恢復期心情較佳
3. 術後恢復時間較長
4. 有時需要 1-2 次才能完成治療4. 因為麻醉時間較長,可 1 次完成療程

無論是做舒眠鎮靜還是全身麻醉,只要是麻醉都有其風險存在,像是對麻醉藥或生素過敏產生的過敏反應或是惡性高熱,所以提供小朋友的身體數值正確數據,以及是否有在服用甚麼藥物,或是有過甚麼疾病等,是家長能協助專業醫療團隊降低風險的最大幫助。

定期檢查,及早治療

所以總結來說,就算藉由 TCI 舒眠麻醉或是全身麻醉順利的讓小朋友完成治療了,家長日後的口腔清潔一樣不能馬虎,也是需要定期的在門診開始讓小朋友練習簡單的刷牙檢查,認識牙科治療所需要的器械,培養孩子定期檢查,別等牙齒出狀況才處裡的習慣

文章內所用的參考資料:

  1. Early childhood caries update: A review of causes, diagnoses, and treatments /Hakan Çolak, Çoruh T. Dülgergil, Mehmet Dalli,1 and Mehmet Mustafa Hamidi /J Nat Sci Biol Med. 2013 Jan-Jun
  2. Absalom AR, Glen JB, Zwart GJC, Schnider TW, Struys MMRF. Target-controlled infusion: a mature technology. Anesth Analg. 2016;122:70–8
  3. The Safety of Target-Controlled Infusions /Schnider, Thomas W. Prof. Dr. med.*†; Minto, Charles F. MBChB, PhD, FANZCA‡; Struys, Michel M. R. F. MD, PhD, FRCA (Hon)§‖; Absalom, Anthony R. MBChB, FRCA, MD (UCT) Anesthesia & Analgesia: January 2016 – Volume 122 – Issue 1 – p 79-85
  4. Early Childhood Oral Health /Joel H. Berg, Rebecca L. Slayton

徐逸竹醫師

學經歷:
國立台北醫學大學牙醫系
台北榮民總醫院牙科部醫師


※聲明:文章為醫師的經驗談,每人口腔情形盡不相同,如有不適儘早就醫檢查才是正解
根管治療與牙套

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